Приложение 1

Зачислить в ______ класс

«____»__________ 20__г.

Директор МОУ «Лицей № 5»

_____________ Е.И.Клевцова

Директору

Муниципального общеобразовательного

учреждения «Лицей № 5»

г.Подольска Московской области

Клевцовой Е.И.

от ___________________________________________

фактически проживающего(ей) по адресу: _________

______________________________________________

зарегистрированного(ой) по адресу _______________

______________________________________________

контактные телефоны ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего сына (дочь) ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год рождения)

в ______ класс.

Фамилия, имя, отчество законных представителей (мать, отец, опекун)

Мать:

Отец:

С Уставом лицея, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации лицея, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен(а)

____________________ /__________________/.

(подпись)

Разрешаю использовать предоставленные мои персональные данные и персональные данные моего ребенка для информационного обеспечения принятия управленческих решений на всех уровнях образовательного процесса до окончания обучения моего ребенка в данном образовательном учреждении

____________________ /__________________/.

(подпись)

«_____»________________20_____г. Подпись _______________/_____________/